치핵(치질) 덕분에 대장암을 발견한 환자 medical

2015년 7월 중순 경 
60세 남자 환자가 배변 후 항문에서 피가 나오는 증상을 주소로 내원 하였다.

배변 후 발생하는 항문 출혈의 대부분은 치핵, 치열 같은 항문 질환이 대부분인데 
환자는 대장내시경을 해본적이 없었기 때문에 당연히 대장내시경이 필요한 상황
예상대로 최근에 출혈한 흔적이 보이는 내치핵 소견이 관찰 되었다.
항문 출혈의 원인은 바로 이 내치핵 이었다. 
치핵 이외에 몇 개의 용종이 보였고
간단하게 제거를 하였다.
용종 중에는 high grade dysplasia 또는 조기 대장암으로 진행했을 가능성이 있는 용종이 있었고 
injection을 충분히 한 후
가급적 margin이 충분하게 정상 조직까지 어느 정도 snare로 잡아서
제거를 하였다.
제거는 잘 되었고 내부에 feeding vessel이 보여 snare로 coagulation을 시행한 후에 검사를 종료하였다.

1주뒤 조직검사 결과는 adenocarcinoma, moderately differenciated 
resection margin (-), lymphovascular invasion (-) 였으나 
mucscularis mucosae 에서 2500 micrometer 까지 invasion이 되어 있었다.
위의 알고리즘을 고려하면 vertical margin (-), SM depth > 1000 micrometer에 해당되어 
임파선 절제를 포함한 수술적 치료가 추가적으로 필요한 상황 
물론 용종의 모양에 따라 달라지긴 하는데 같은 submucosa invasion을 보이더라도 
우측의 sessile polyp에 비해 좌측의 pedunculated polyp이 추가적인 수술이 필요할 가능성이 낮다.  
하지만 환자는 용종의 모양이 완전한 pedunculated polyp은 아니고 supedunculated polyp 

환자 분에게 수술적 치료를 권유 하였고 연고지 관계로 육지로 올라간다고 하여 소견서와 자료 들을 챙겨 드렸다. 

추가 수술 없이 short term F/U을 고려해 볼 수도 있겠으나 그러기엔 조금 찝찝한 건 사실 

불과 1500 micrometer(1.5mm) 차이로 수술을 해야하는 상황으로 
몇 개월만 일찍 내시경을 시행했으면 굳이 수술을 할 필요가 없었을 것이다.  

차트를 리뷰하면서 조금 안타까운 점을 발견하였는데 
Hun이 환자에게 처음 대장내시경을 권유한게 2014년 4월 이었다.

환자는 2014년 4월 건강검진을 위해 내원하여 위궤양과 지방간이 진단 되어 
올해 7월 까지 8번 정도 내원 했고 그 중 대장내시경을 6번 권유했다고 기록되어 있었다. (기록 없이 말한 경우도 있었을 듯)
거의 올때마다 대장내시경을 권유했던 것이다. 

대장내시경을 받으라는 의사의 충고는 1년 3개월 동안이나 귀담아 듣지 않다가 
치핵 때문에 항문 출혈이 생기자 그제서야 서둘러서 대장내시경을 했던 것이다.

만약 치핵이 없어서 항문 출혈이 없었다면 대장암이 꽤 진행된 후에 진단이 되었을 것이다. 
수술 범위가 커지는 것은 물론 진단 당시 수술이 불가능 했을 수도 있다. 
다른 암들과 마찬가지로 대장암도 병기에 따라 생존율의 차이가 크다.
1기에 진단 되면 90% 이상의 5년 생존율을 보이지만 4기는 열명중 아홉명이 5년 이내에 사망한다.
암이 발병한 경우 가능하면 조기에 진단 하여 치료 받는 것이 생존율이 높다.
1기 보다는 0기가 좀더 예후가 좋고 
아예 암으로 가기 전 선종 상태에서 제거하면 더더욱 금상첨화
Hun이 2013년 10월 부터 2015년 7월까지 시행한 1100여건의 대장내시경 중 
타병원에서 선종이 진단 되서 제거를 위해 의뢰된 환자, 최근 1년 이내에 검사를 받은 환자를 제외하고 통계를 내어 보았다.

특히 술을 많이 마시는 50세 이상의 남성은 처음 내시경을 받는 경우 거의 99%% 선종이 발견되는 경향을 보이는데
이런 이유로 상기 환자에게 올때마다 대장내시경을 권유했던 것이다. 결과는 역시나 했더니 역시나 였고 ... 



세줄 요약 

1. 대장암은 일찍 진단할 수록 생존율이 높다
2. 암이 되기 전 선종일 때 제거하는 것이 더 좋다
3. 대장 내시경을 정기적으로 받자 

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