Arterial embolization(혈관 색전술)을 통한 십이지장궤양 출혈 치료 medical

상부 위장관 출혈의 진단 및 치료에 있어 내시경은 중요한 역할을 하고 있다.

내시경 카메라를 통해 병변을 직접 볼 수 있고 
여러 시술 방법을 동원해서 지혈 과정 및 성공 여부까지 쉽게 확인 가능하다는 장점이 있는데 

그럼에도 내시경을 통해 지혈이 제한되어 arterial embolization(혈관 색전술) 또는 수술을 해야하는 경우가 생긴다.

50세 남자 환자가 토혈 후 실신을 주소로 내원 하였다.

내원 당시 vital sign은 BP 70/50, HR 분당 120회, 혈액검사 결과 Hb 6.5
명백한 상부 위장관 출혈에 의한 저혈량성 쇼크 상태였고 

중심정맥을 잡은 후 Normal saline을 대량 주입하고 PRC(농축 적혈구)를 투여하면서 혈압은 점차 상승하기 시작했고
생체 징후가 어느 정도 안정이 된 후 응급 내시경을 시행 하였다.
예상대로 위는 피로 가득했다.
내시경의 단점 중 하나는 직접 병변을 보면서 시술을 하는 관계로 
저런 피가 출혈 부위를 가득 덮고 있으면 출혈 부위를 찾기도 힘들고 지혈술을 시행하기도 쉽지 않게 된다.   
출혈 부위는 십이지장 
대량의 피가 십이지장에서 위로 뿜어져 나오는 중 ... 예감이 별로 좋지 않다.
십이지장 bulb의 궤양이 출혈의 원인이었고 거대한 clot 사이로 출혈 소견이 보였다.

교과서에서는 adherent clot이 궤양에 붙어 있는 경우 제거를 해서 출혈 소견을 확인하는 것을 권고하고 있다.
하지만 직감적으로 저 clot은 건들면 안된다는 생각이 들었는데 
출혈이 일어난 혈관의 직경이 상당히 큰 경우 그나마 clot이 대량출혈을 막아주고 있는데 그걸 떼면 바로 피바다가 될수도 있고
저 위치에서 대량 출혈이 발생하면 내시경적 지혈술은 거의 불가능하기 때문 

펠로우 2년차때 비슷한 경험을 했기 때문에 이번에는 직감을 믿기로 하였다.
hemoclip을 궤양의 근위부에 잡아두고 나왔는데 이는 지혈목적이 아니라 출혈 부위를 표시하기 위함이다. 
향후 재출혈이 발생하면 색전술을 시행해야 하는데 출혈 부위를 찾을때 도움이 되기 때문 

내시경 당시 출혈이 멈췄던 환자는 대여섯 시간 후 재출혈이 발생했고 바로 영상의학과에 색전술을 의뢰하였다.
상부위장관 출혈의 치료 알고리즘을 보면 
peptic ulcer bleeding에 대해 내시경으로 치료를 시도해보고 실패하면 arterial embolization을 시도하는게 순서
만약 색전술이 실패하면 수술을 해야할 수도 있다.
궤양 출혈은 점막층이 파이면서 혈관에서 출혈이 발생하는데
내시경으로 Epinephrine injection, thermal probe, coagulation forcep, hemoclip 등을 시행해 볼 수 있다.
출혈의 원인이 되는 혈관이 아주 크거나 출혈 때문에 시야가 확보가 되지 않으면 지혈이 제한된다.
마치 땅이 파여서 수도관이 파열되는 경우 저렇게 멈출 수도 있지만 파열된 수도관이 큰 경우는  
해당 수도관 밸브를 잠그는 것이 필요한데 색전술은 바로 혈관의 밸브를 차단하는 시술이라고 하면 될것이다.
사타구니의 대퇴동맥을 통해 catheter를 넣어서 출혈을 일으키는 혈관까지 진입해서 밸브를 잠그게 되는 것이다.
그림의 A는 coil을 이용한 경우이고 B는 Gelfoam을 이용한 방법이다.
내시경으로 hemoclipping을 해놓았던 것이 관찰된다.
hemoclip 없이도 해부학적으로 출혈 부위에 혈액을 공급하는 혈관을 찾을 수는 있지만 
시간을 단축 시켜주고 현재 출혈이 진행되지 않는 경우는 hemoclip을 기준 삼아 색전술을 시행하기도 한다. 
현재 출혈은 멈춘 상태지만 clip 좌측에 최근 출혈이 의심되는 혈관 분포가 보였고
coil embolization을 시행하였다.
clip 우측의 pseudoaneurysm 의심 병변에 대해서도 coli embolization 시행 

색전술의 단점 중 하나는 너무 근위부를 막아버리면 정상 조직의 괴사가 올수 있다는 것인데
다행히 상부위장관은 측부 순환이 양호해서 왠만해서는 조직의 괴사는 오지 않는다고 한다. 
3일 뒤 시행한 F/U EGD상에서 아직도 adherent clot이 관찰된다.
출혈 부위가 매우 컸음을 시사한다. 
5일 후 시행한 EGD 상에서 pigment spot이 관찰 되는데
이전에 넣었던 coil의 일부가 보이는 상태
coil embolization이 아주 제대로 되었음을 보여준다. (사실 너무 제대로 되어서 밖으로 빠져나올까봐 걱정이 되기도 했음)
환자는 이후 퇴원을 했고 죽만 먹게 한후 9일 뒤 다시 위내시경을 시행했고 혈관 노출은 없어진 상태가 확인되었다.

환자는 토혈로 내원하기 1주전부터 속이 쓰렸다고 하였는데 
만약 그때 병원에 와서 위내시경을 받았다면 이렇게 고생할 필요가 없었을 것이다.

호미로 막을 것을 가래로 막는다는 속담이 떠오르는 케이스였다.

아울러 일요일 저녁에 나와서 고생해준 영상의학과 이과장님께도 감사의 말을 전한다.


세줄 요약 

1. 상부위장관 출혈에서 내시경은 좋은 진단 및 치료 tool이다.
2. 이외에 색전술이나 수술을 시행할 수도 있다.
3. 몸이 안좋으면 바로 병원에 가자 

덧글

  • 소운이아빠 2015/07/29 17:40 # 답글

    감사합니다.
    현재 십이지장 궤양 출혈로 인해 입원중에 있습니다.ㅠㅠ
    궁금한게 있는데요..
    내시경으로 장내 출혈을 확인하였고 조치도 했습니다만 피검사를 통해서 보니
    계속 수치가 떨어져서 월요일날 입원했는데 오늘은 수혈을 2개 받았습니다.
    원인이 뭘까요??
  • Hun 2015/07/29 22:27 #

    헤모글로빈 수치는 대개 출혈 후 수시간에서 수십시간 후에 반영되기도 합니다.

    만약 출혈 부위가 확실히 지혈 되었다면 지혈 전까지 소실된 혈액이 뒤늦게 피검사로 반영되었을 가능성이 높습니다.

    일단 혈압 강하, 심박수 상승, 토혈 등의 현출혈을 시사하는 소견이 없다면 혈액검사에 너무 신경쓰실 필요는 없을 듯 합니다

    쾌유하시길
  • 소운이아빠 2015/07/30 09:28 # 답글

    감사합니다.
    늘 건강하시고 복 받으십시오..
  • Hun 2015/07/30 12:41 #

    쾌유하시길 빕니다
  • 엄마퇴원시키기 2017/04/29 00:19 # 삭제 답글

    안녕하세요? 블로그 사진이 저희 어머니와 너무나 유사하여 큰 도움이 되었습니다. 아직도 블로그를 운영하시기를 빌면서 덧글을 씁니다.
    저희 어머니가 쓰러지셔서 응급실 내원 빈혈(수치 5) 과 당뇨(수치 600)로 장내 출혈을 의심하였으며, 입원 이틀새벽 토혈을 하셔서 너무 놀라 내시경을 진행하니
    정확히 저런 상태였고, 의사선생님께서 클립을 사용하여 지혈을 한우 하루 지난 오늘 내시경 결과는 다행히 출혈은 보이지 않았다고 합니다.
    그러나 당뇨와 췌장에 의심되는 종양, 평소에 앓고 계신 뇌경색으로 인한 장기 복용한 플라빅스와 아스피린, 등으로 인해 다시한번 출혈이 일어나면
    정말로 응급상황이라고 의료진 설명을 들었습니다.
    저환자분은 9일만에 저렇게 아물었네요. 우리 어머니도 74세이신데 일이주일 지나면 저렇게 아물수 있을까요?
  • 엄마퇴원시키기 2017/04/29 00:19 # 삭제 답글

    색전술을 시행 하지 않아서 다음 출혈때는 색전술을 해달라고 병원에 이야기 해볼까요?
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