국군 의무후송체계의 문제점 military

22사단 총기 난사 사건 등 군대에서 총기 사망사건 이후 재기되는 문제 중 하나는 군에 총기전문의가 없다는 것인데 
과연 대한민국 국군의 의료체계 특히 전시 부상자 처치 분야에서 군의 총상전문의 부재가 그렇게 중요한 것일까 

2012년 J Trauma Acute Car Surg에 
Death on the battlefield (2001-2011): implications for the future of combat casualty care 라는 논문이 실렸다.

미육군 Institute of Surgical Research, 미군 Medical Examiner Service, Mortality Surveillance Division에 의해 
2001년 부터 2011년 까지 이라크전에서 사망한 통계에 대한 연구가 이루어졌다. 
이라크전에서 4596명이 사망했는데 
그중 73.7%가 폭발, 22.1%가 총상, 나머지 4.2%는 교통사고 등의 기타 원인에 의한 것이었다.
사망자의 87.3%가 pre-MTF (pre-Medical Treatment facility)였다.
열명중 아홉명은 병원에 오기 전에 사망했는데 즉사하는 경우가 35.2%, 응급 조치 후 이송 중에 52.1%가 사망했다.
병원 도착전 사망자의 75.7%는 nonsurvivable(NS, 생존 불가능) 였고 24.3%가 potentially survivable(PS, 살릴 가능성이 있는)
쉽게 말해 응급 이송이 효과적으로 이루어졌다면 24.3%는 생존했을 수도 있다는 얘기
즉사 환자와 이송 중 사망 환자의 주된 원인 
PS 환자의 사망 원인 중 1위는 출혈이 90.9%, 기도폐쇄가 8.0%, 나머지는 긴장성 기흉 
치명적인 출혈의 부위는 몸통이 67.3%로 가장 많았고 경부, 겨드랑이, 사타구니 등의 연결부가 19.2%, 사지가 13.5%
몸통 중 복부, 골반이 64%로 흉부(36%) 보다 많았고, 연결부는 사타구니, 겨드랑이가 60.8%, 경부가 39.2% 였다.

conclusion을 대충 번역하면 

대부분의 전장 사상자들은 외과의를 만나기 전에 사망했다.
병원에 도착하기 전에 사망하는 이들(pre-MTF)의 대부분은 NS 였고 이를 줄이기 위해서는 부상 자체를 막는 것이 중요하다. 
PS를 살리기 위해서는 출혈과 기도확보가 중요하며 병원 이송까지의 시간을 단축하는 것이 중요하다.
전장 사망율에 대한 연구를 통해 군 외상 시스템, TCCC 가이드라인, 자료 분석 및 교육, 처치, 장비 등의 개선 함으로  
장병들의 생존율을 증가시킬 수 있을 것이다. 

위의 논문에서 주목할 점을 다시 강조해보면 

1. 대부분의 사상자는 (병원) 의사를 만나지 못하고 사망한다.
2. 대부분의 사상자는 현장에서 사망하고 상당수가 즉사하므로 부상 자체를 안당하는 것이 중요하다.
3. 출혈과 기도확보, 신속한 이송이 사상자의 생존을 결정한다.
4. 심각한 출혈은 주로 몸통, 연결부에 발생한다. 

이와 같은 간단한 사실이 정책, 작전, 전술, 장비, 훈련 등에 영향을 미쳐왔다.

가장 중요한 것은 부상 자체를 안당하는 것인데 
사실 더 중요한 것은 전쟁 자체를 피하는 것이다. 
이라크전은 대량살상무기를 제거하고 후세인의 독재를 종식시킨다는 명분하에 상기 정치인에 의해 시작되었다. 
침공 자체의 정당성과 명분은 둘째 치고 애초에 전쟁이 없었다면 5000여명의 사망자는 발생하지 않았을 것이다.

일단 전쟁을 피할 수 없다면 사상자를 줄이는 것이 가장 중요하다. 
이런분이 지휘관으로 있다면 전장 사망자(Killed In Action, KIA) 비율은 감소할 것이다.
질병, 아사 같은 전투 외적인 원인으로 사망하는 숫자가 훨씬 많을 테니 ... 
부상을 안당하는 가장 좋은 방법은 당연히 적을 사전에 날려 버리는 것이다. 최선의 방어는 공격이다. 
노르망디 상륙작전 당시 오마하 해변 처럼 아군의 피로 해변과 모래사장을 도배하는 작전 따위는 더 이상 있어서는 안된다. 
JDAM taxi라는 말이 나올 정도로 이제는 보병의 요청이 오면 전략폭격기가 대기하고 있다가 몇 분 내에 폭탄을 배송한다. 
나아가 보병이 적지에 침투해서 화력 유도하는 것도 불안한지 스나이퍼 포드를 달고 혼자 목표를 찾아 날려버린다. 
걸프전 이후 이제는 미군의 단골메뉴처럼 되버린 개전초 토마호크 미사일 무제한 배송, 일명 shock & awe
전체적으로 전투기 운용 비용보다 저렴한 측면도 있지만 무엇보다 아군의 피해 없이 공격을 할 수 있다는 장점이 있다. 
중장갑으로 유명한 M1A2 역시 시가전 이후 TUSK 버전으로 생존성을 높혔다.
전차가 생존해서 전투력을 유지시키는 비결은 바로 승무원을 생존시키는 것이다. 
PS 환자의 생존에 가장 중요한 출혈을 예방하기 위해 방탄복 역시 기존의 몸통만 가리던 것과 달리
경부, 사타구니, 겨드랑이 등에 대한 방호 역시 신경써서 제작되었다. 

그럼에도 부상 자체를 막지 못했다면 다음으로는 신속한 응급조치와 이송이 이루어져야 한다.

부상자에 대한 응급조치는 대부분 동료나 의무병을 통해 이루어진다.
총상 보다 폭발에 의한 부상 비율이 높아 동시에 다수의 사상자가 발생할 가능성이 높고 의무병이 아닌 군인들도 응급조치를 할 수 있어야 한다. 
각 개인이 기본적인 구급 키트를 소지하여 부상자 발생시 부상자의 키트나 동료의 키트를 이용해 기본적인 처치를 수행할 수 있다.

의무병과가 아닌 병사들을 위한 응급치료 교육으로 Combat lifesaver course(CLS)가 이루어지는데
교육 항목은 PS 환자의 주된 사망 원인인 출혈, 기도 폐쇄, 긴장성 기흉 등에 대한 처치와 사상자 평가 및 의무 후송 요청 등이 포함되어 있다.
PS의 가장 흔한 사망원인인 출혈을 처치하는데 가장 중요한 것은 바로 지혈과 수액 공급
압박대를 이용한 지혈과 흉부 총상 환자를 가정한 긴장성 기흉에 대한 처치를 훈련하고 있다. 
 
CLS를 수료하면 수료증과 패치가 수여된다.
1245 CLS bag은 개인 구급킷 보다는 좀더 전문적인 처치를 할 수 있도록 되어있다. 
68W healthcare specialist
일명 combat medic은 우리가 흔히 아는 그 의무병을 의미하며 응급조치, 후송, 일반 병사들에 대한 교육(CLS) 등을 담당한다.

combat medic 훈련은 16주로 이루어진다. 


combat medic 들은 보다 전문적인 처치가 가능하도록 본격적인 medical bag을 가지고 응급조치를 수행한다.
대량 출혈 환자에서는 혈압이 떨어지고 말초혈관은 죄다 수축(collapse)되어 line을 확보하기 어려워져
쇄골하정맥, 대퇴정맥 등 굵은 혈관으로 중심정맥관(C-line)을 삽입하거나 심하면 뼈에 직접 바늘을 꽃아 수액 또는 혈액을 투여한다.
Combat ready clamp
사지에서의 출혈은 압박대 만으로 지혈 가능한 경우가 많지만 더 흔하고 더 치명적인 연결부 출혈의 지혈을 위해 사용한다. 
Abdominal Aortic & Junctional Tourniquet
골반 및 하지로 가는 혈류를 차단하여 사타구니 등의 연결부 출혈에 효과적이다. 
폭탄과 총알이 부상 당한 아군과 응급처치중인 의무병들을 피해갈리는 없다. 
의무 수송 용도로 M1114 험비 같은 경장갑 차량에서부터 장갑차까지 운용된다.
부상자와 응급조치 요원의 추가 부상 가능성을 낮춰주고 전장에서 의무시설로의 이송 역시 훨씬 안전하고 신속하게 해준다.
MEDEVAC 차량이 적어도 전투차량과 동등 혹은 그 이상의 기동성과 방호능력을 갖춰야 하는건 당연한 것이다.
적절한 응급처치 후 가장 중요한 것은 신속한 이송이다.
한국전 및 베트남전 이후 헬기에 의한 의무후송의 도입은 전장사망율 감소에 크게 기여하였다. 
차량에 비해 접근성이 뛰어나고 훨씬 빠르게 후송하는 것이 가능하기 때문이다. 
MEDEVAC UH-60Q blackhawk는 기체 자체의 성능도 기본 blackhawk에 비해 뒤지지 않는데
AN/ARS-6 개인위치시스템, MWS, 채프/플레어 발사장치, HIRSS 등을 가지고 있다.   
헬기 자체의 성능 뿐만 아니라 탑재되는 의료기계 역시 우수한 수준이다.
환자이송용 들것, 의료용 산소시스템, 제세동기, motitoring 기계 등 항공후송용 의무장비들을 탑재한다.  
만약 야전병원에서 손쓸 수 없거나 후방으로 이송시켜야 하는 경우는 C-17 같은 본격적인 수송기가 사용되기도 한다. 
드디어 군병원에 도착
이곳에서 외상전문의들을 통해 치료를 받게 되는 것이다. 

사실 총상전문의 자체는 중증외상전문의에 포함되는 개념이다.
총상을 입는 부위에 따라 신경외과, 이비인후과, 흉부외과, 일반외과, 정형외과 영역으로 나눠지는데 
다발성 총상의 경우 이들 중증외상 전문팀이 함께 참여하거나 1~2인의 중증외상전문의가 치료를 담당하게 되는 것이다. 

전장에서의 부상이라고 해서 민간에서 발생하는 중증외상과 아주 크게 다른 것은 아니다.
교통사고, 추락, 폭발, 화재 등에 의한 부상 역시 날카로운 물체, 고속, 고압, 고온에 의해 신체가 잘리거나 뚫리거나 찢기는 등의 부상 형태로 나타난다.

즉, 민간의 중증외상팀, 중증외상전문의 들이 약간의 교육을 받고난 후 전장에 투입되면 총상전문의라고 할 수 있는 것이다. 
환자를 살렸다고 그것으로 끝이 아니다. 
육체의 상처보다 마음의 상처가 더 오래가기도 한다. 

환자를 살리는 과정 뿐만 아니라 환자를 다시 사회로 복귀시키는 것 또한 매우 중요한 문제이다. 
환자의 육체적 장애 뿐만 아니라 PTSD 등의 마음의 상처까지 치유를 하고 연금 지급 등 등 
이 한장의 사진이야말로 미국의 힘을 보여주는 예라고 할 수 있다. 

한편 교과서적으로 군의료체계를 구축해온 미군과 우리 국군을 비교해보자.
미필이 죄는 아니지만 미필들이 요직으로 있는 정부가 전쟁을 불사하자고 할때마다 불안해 지는 것은 사실이며 
정부 고위공직자, 재벌 등 사회 지도층의 병역 면제율이 압도적으로 높은 상황에서 과연 장병들을 위한 정책이 나올지 의문이다. 



아무리 명분 있고 정당한 전쟁이라고 하더라도 이런 방산비리의 희생양이 되는 것은 장병들이다. 

평시에 방산비리를 통해 부를 축적하는 장성급 지휘관들이 전시에 장병들을 소중하게 생각할리 없다. 

게다가 주로 연줄과 무사고를 통해 진급을 해온 장성급, 영관급 지휘관들이 내놓을 전략, 전술이 과연 실전적일지도 의문 

전시에 총이 제대로 발사될지, 어뢰가 제대로 명중할지, 전차가 제대로 달려줄지, 잠수함이 제대로 잠수를 해줄지 
그걸 걱정하면서 전쟁을 치뤄야할 상황이니 얼마나 많은 장병들이 불필요하게 죽음으로 내몰릴지 알수 없다. 

이런 방산비리를 생계형 비리라고 국방부장관이 공개석상에서 말하는 나라가 바로 대한민국이다. 
장성들의 생계(수백억이 오가는데 생계형이라니)가 장병들의 생명보다 더 소중하다는 마인드를 전적으로 보여준다. 
방산비리로 총탄을 제대로 방어할지 의문스러운 방탄복조차 보급이 충분히 되지 않아 훈련시 미군에게 얻어쓰는 형편이다.
의무병들은 훈련소 수료 후 국군의무학교에서 4주간의 훈련을 받고 자대에 배치된다.
교육기간은 그리 짧지 않지만 교육 내용 자체는 미군의 CLS에 비해서도 다소 미흡한 부분이 있다. 


게다가 자대에 배치되어 하는 일은 주로 외래 환자, 행정 업무 (전시가 아니니 당연한 것일수도 있지만)
의무병이 대개 이런 상태이니 일반 병사들의 응급조치 능력은 말할 것도 없다. 
개인 구급킷(보급이 되는지 모르겠다), 의무병 구급낭, 대대 의무물자 또한 매우 열악하다.
대량 출혈 또는 몸통, 연결부의 출혈시 필요한 압박대나 중심정맥관을 확보할 기구, 기도유지 또는 기도삽관을 할 수 있는 도구
이런 것들은 야전에서는 구경하기 힘들고 의무병의 역량 또한 그에 미치지 못한다. 
대략 10년 전쯤 보급되기 시작했던 신형 앰블런스 
에어컨 장착 등의 개량 외에는 기존 물건과 크게 달라진 점이 없는 녀석이다.  
최고 속도, 승차감, 방호능력, 탑재 의무장비 모두 현대전에서 MEDEVAC 용도로 쓰기엔 부족하다.   

세계 3위 내외의 기갑 전력을 가진 나라에서 궤도형, 차륜형 장갑차 MEDEVAC이 없다는 것도 문제다.
전투를 위해 전투 차량에 기동성과 방호력을 부여 했다면 부상자 후송을 위해서도 그에 준하는 기동성과 방호력을 부여하는게 맞다.
헬기 댓수와 능력은 동북아 최강 수준으로 평가 받고 있는것과 대조적으로 우리 군의 MEDEVAC 헬기 전력은 아주 빈약하다.
 
사단별로 의무후송용 UH-1H를 배치하고 있지만 수량이 부족하고 주로 지휘관 이동용도에 평시에는 의무후송장비가 없어 사실상 MEDEVAC이라고 하기엔 민망하다. 

UH-60 6대를 의무후송헬기 전용으로 사용하고 있으나 UH-60P에 도색을 한 수준으로 야간이나 악천후에 의무수송을 수행하기엔 제한된다.
게다가 6대를 한개 기지(작년에 한대를 춘천으로 전개했다고 한다)에서 운용하고 있어 한반도 전역을 커버할 수 없다.
미군이 사단 별로 1개 중대 6대의 UH-60을 순수한 의무후송용도로 사용하는 것과는 대조적이다. 

최근 수리온으로 이루어진 의무후송항공대가 창설되기는 했지만 이전과 큰 차이는 없다고 보는게 맞다.
아직은 UH-60에 장착된 항공후송용 응급처치세트(EMS-kit)를 떼어내 수리온에 장착한 것에 불과하다.
이 EMS kit는 가격이 4억원에 불과해 수십억원에 이르는 항공전용 의무장비에 비해 성능이 떨어진다.   


가장 중요한 것들은 제대로 확보하지 못하면서 총상전문의가 없다는 것만 강조하는 것은 본질을 제대로 보지 못하는 것이다.

재밌는 것은 총상전문의 부족 문제가 나오면 꼭 국방의학전문대학원(가칭) 설립을 주장하는 사람들이 나온다는 것이다. 

전직 군의관 입장에서는 국방의전원 설립은 명분도 없고 효용성도 없는 주장일 뿐이다.

국방의전원 설립에 2400억원, 연간 운영비로 870억원이 들어갈 것으로 예상되는데 
이조차 병상운영비, 의전원 운영비, 학비 등을 비현실적으로 과소 책정해서 나온 비용이다.  


게다가 국방의전원 및 병원이 민간의대에 비해 교수진, 시설, 환자 케이스 등에서 나을 가능성은 없다.
잠재적 이용자인 군장병이 60만명이지만 평시에 군병원에 오는 환자들 거의 대부분은 중증외상과는 거리가 멀다. 
공단 근처, 고속도로 근처의 병원들이 하루에도 여러명의 중증외상 환자들을 보는 것과는 대조적이다.

혹시 생길지도 모르는 총상 환자들을 위해 대비해 놓아야 한다고 주장할수도 있겠지만 
위에 언급한 pre-MTF 사상자들에 대한 야전 응급조치는 개선 없이 총상전문의와 대형병원을 준비하겠다는건 넌센스다.

게다가 해외 파병으로 군병원에서 중증외상환자를 해결해야 하는 미국과 달리 
우리 군은 주적인 북한, 잠재적국인 중국, 일본과 전쟁이 나더라도 한반도가 전장이 될 가능성이 높고
어디서 부상자가 발생하든지 헬기로 1시간이면 전국의 중증외상센터에 도착이 가능하다.  

의사들을 의료의 전문가로 인식하지 못하니 국방의전원 설립 반대를 이익단체의 밥그릇 지키기로 매도하는 것이다. 

중간에서 뭔가를 빼돌리고 싶거나 한자리 얻고 싶어하는 부류들은 뭔가 거창한 사업을 추진하기를 좋아한다.

장병들 개개인의 전투력을 높혀주는 장구류나 총기 악세사리 등의 보급 보다 대규모 무기 도입 사업에 과도하게 집착하고
장병들의 생명을 건져줄 응급조치, 방탄복, 구급낭, MEDEVAC의 개선 보다는 국방의전원 설립 따위에 집착하는 경우가 이에 해당된다. 

의료의 전문가는 의사, 군의료의 전문가는 의무장교다.
군의료 체계의 부실을 의무장교에게 떠넘기고 그들을 가해자처럼 인식하는 것은 아주 잘못된 것이다.

군이 사회적으로 엘리트인 의사들을 징집이란 명분으로 헐값에 데려와서는 제대로 써먹을 생각은 없고  
군대에서 부상자, 사망자 발생시 의무장교의 탓으로 돌리면서 구조적인 개혁은 나몰라라 하는 이상 군의료체계의 발전은 요원해 보인다.   

덧글

  • 자게이.. 2015/06/29 00:25 # 삭제 답글

    많은 공이 들어간 좋은 글 잘 읽었습니다.

    감사합니다.
  • Hun 2015/06/29 08:42 #

    정독 및 댓글 감사합니다.
  • 2015/12/02 23:04 # 삭제 답글 비공개

    비공개 덧글입니다.
  • Hun 2015/12/18 21:23 #

    논문 제목을 드래그 해서 구글로 검색 하면 바로 PDF 원본이 뜹니다
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