Rockall score in upper GI bleeding medical

Rockall score는 급성 상부위장관 출혈 환자의 예후가 어떨지를 예측할 수 있는 score로
전공의, 전임의 시절에 논문이나 교과서에서 많이 보긴 했지만 임상적인 의미에 대해서는 깊이 생각해 보지 않았었다.
Score가 높으면 사망율이 높다는 것은 알고 있었지만 어차피 치료 방법 자체가 달라지는 것은 아니었기 때문이었을 것이다.

오히려 수십건의 내시경적 지혈술을 하면서 Forrest classification이 환자의 사망율과 더 관련이 있지 않을까 하는 생각을 해보기도 했다. 
Forrest classification은 내시경에서 보이는 출혈 소견에 따라 분류한 것으로
피가 분수처럼 뿜는 경우는 Ia, 줄줄 흐르는 경우는 Ib
피가 멈추긴 했지만 혈관이 보이는 경우는 IIa 등으로 나뉘게 된다.

얼핏 보면 Ia가 IIa보다 사망율이 높을 것 같은데 실제 환자의 사망율과는 정비례 하지 않는다. 
Rockall score는 Age, shock, comorbity, endoscopic diagnosis, bleeding sign에 따라  score를 계산하며
0점 부터 11점까지 나올 수가 있다.
Forrest 분류에서 Ia, Ib, IIa는 Rockall score에서는 모두 2점으로 동일한 것을 확인할 수 있다. 
Rockall score는 이처럼 mortality와 밀접한 상관 관계가 있는데  
물론 의사의 숙련도, 병원, 국가 등에 따라 어느 정도의 차이는 존재한다.
2006년 캐나다에서 발표된 논문에 의하면 Rockall score가 8일 때 대략 20%의 사망율을 보였고
2013년 폴란드 논문에서는 Rockall score 10인 환자는 모두 사망했다.

우리나라 논문은 삼성서울병원에서 2004년에 발표한 '소화성 궤양 출혈에서 Rockall 점수의 임상적 유용성'을 찾을 수가 있었다.

2000년 부터 2003년 까지 삼성서울병원에 내원한 소화성 궤양 출혈 환자 175명을 후향적으로 연구한 논문으로 
Forrest 분류는 앞서 언급한대로 재출혈율, 사망율에서 큰 차이를 보이지 않았고
Rocakll score는 6점 이후로 예후가 불량해짐을 확인할 수 있다.
이는 Multivariate analysis를 통해서도 분명하게 드러난다.

Rockall score의 임상적 유용성은 환자의 예후가 불량할 수 있기 때문에 치료에 있어 좀더 주의가 필요하다는 것이고
더 중요한건 환자나 보호자에게 예후가 불량할 것을 사전에 경고하는 것이 필요하다는 것이다. 

case 1
hematemesis(토혈)를 주소로 내원한 48세 남자의 위내시경 소견으로 low antrum LC side에 spurting 하고 있는 Forrest Ia 궤양 출혈 소견이 관찰 되었다.
내원 당시 혈압은 95/58, 심박수 81회, 기저질환은 없었고
따라서 Rockall score는 5점으로 사망율은 대략 10% 정도로 예측할 수 있었다. 
Ulcer 주위로 epinephrine을 충분하게 injection 하면서 출혈이 멈추었다.
거기에 hemoclipping을 해서 재출혈 가능성을 좀더 낮춘후 시술을 종료하였다.
다음날 F/U EGD 상에서 재출혈 소견 보이지 않아 수일 후 퇴원을 하였고
2주뒤 F/U EGD 상에서 clean ulcer base를 보이는 상태로 치유된 것을 확인하였다.

Case2
Melena를 주소로 내원한 37세 남자의 위내시경 소견으로 blood clot 사이로 oozing이 있는 Forrest Ib 였고
혈압 167/109, 심박수 76회, 기저질환 없는 
Rockall score 3점으로 사망율은 대략 3% 정도로 추측되는 상황 
Blood clot을 제거하자 oozing을 좀더 확실하게 확인할 수 있었고
Ulcer 주변으로 epinephrine injection을 시행한 후 hemoclipping을 시행하였다.
Ulcer base 가운데에 동그랗게 보이는 붉은 점이 바로 혈관이다.
다음날 F/U EGD 상에서 clean base를 보이는 소견이 관찰되었고 환자는 퇴원 하였다.

이처럼 대부분의 상부위장관 출혈 환자의 대부분은 정도의 차이가 있지만 대부분 내시경적 지혈술을 통해 지혈이 되고
일부는 색전술, 일부는 수술을 통해 지혈이 이루어진다.

하지만 모든 환자가 다 지혈이 성공해서 집으로 가는 것은 아니다.

case 3
hematemesis, melena를 주소로 내원한 85세 남자의 내시경 소견으로 Forrest Ia  
내원 당시 혈압 84/43, 심박수 90회
DM, HTN, IHD, PAOD, CKD 등의 기저질환이 가득 있어 Rockall score는 무려 10점 
통계적으로 사망할 가능성이 2/3 이상이었던 환자로 응급 내시경 도중 arrest가 발생해서 CPR 후 중환자실에서 사망하였다.

85세의 나이로 온갖 지병이 있어 의사 입장에서는 오늘 돌아가셔도 이상할 것 같지 않은 환자였지만 
보호자인 아들 입장에서는 그게 아니었다. 오늘 아침까지만 해도 나름 정정하게 돌아다니시던 분이 갑자기 사망했으니 ... 

봉직의 생활 이후 위장관 출혈에 대한 내시경적 지혈술이 모두 성공했던 터라 다소 방심했던 것도 있었지만 
내시경 전에 보호자에게 환자의 예후에 대해 경고를 무겁게 하지 않았던 것이 다소 후회가 되기도 했다.

그날 이후 환자를 살릴 수 있었을지도 모른다는 생각이 가끔 떠올랐다.
hemoclip을 하지 않고 thermal probe를 사용했었다면 
epinephrine injection을 먼저 했더라면 
역사에 가정이 없듯 이미 지나간 일에 가정은 없지만 혹시라고 그랬다면 살 수 있었을지 않을까 하는 아쉬움이 남는다.

Rockall score를 고려하면 살수 있는(살릴 수 있는) 확률이 그리 높지만은 않았고 
다른 병원 의사도 비슷한 선택을 하고 비슷한 결과가 나왔을 거라고 자위해 보기도 하지만 ... 

의학이 발달하면서 고령, 여러 질환이 있는 환자들이 병원에서 생존하는 비율이 늘게 되고 
환자 및 보호자들의 생존에 대한 기대수치 또한 옛날과는 다르게 높아졌다.  

환자가 살면 의사 덕이라고 생각하는 옛날과 달리
환자가 죽으면 의사 때문이라고 생각하는 사람들이 늘어난 것도 비슷한 연유일 것이다.

그렇기 때문에 예후가 불량할 환자에 대해서는 입원이나 치료 전에 경고를 확실히 해놓는 것이 필요하다.
괜찮을 거라고 안심 시켰다가 결과가 안좋은 것보다는 경고를 해놓고 결과가 좋은 것이 보다 나을 것이기 때문 

물론 

방광염으로 입원한 20대 여자 환자에게 urosepsis가 발생해서 사망할 수도 있다고 경고하는 건 약간 오버일지도 모르겠다.
신우신염으로 입원한 80대 당뇨 환자에게는 urosepsis를 언급하는 것이 필요하겠지만 ...

그런 의미에서  Rockall score는 급성 위출혈 환자가 내원했을 때 
어느 정도로 환자, 보호자에게 어느 정도까지 경고를 해야할지 정보를 제공할 수 있는 유용한 지표라고 할 수 있다. 

요약 

1. Rockall score는 위장출혈 환자의 mortality 를 예측할 수 있는 유용한 지표다.
2. Rockall score가 높으면 환자, 보호자에게 예후가 불량할 것을 설명해야 한다. 

덧글

  • 2015/06/13 20:41 # 삭제 답글

    이런 위장관 출혈의 원인은 뭘까요? 일상생활하는데 있어서 암같은 중병이 아닌한 출혈할 일이 별로 없을것 같은데....
  • Hun 2015/06/13 21:44 #

    일단 위궤양의 가장 흔한 원인은 아스피린, 진통소염제 같은 약제 들에 의한것
    헬리코박터균에 의한 것이 가장 흔한 원인입니다.
  • 소운이아빠 2015/07/29 17:51 # 답글

    십이지장궤양도 마찬가지 인가요???
  • Hun 2015/07/29 22:29 #

    십이지장궤양도 원인의 대부분은 헬리코박터균, 아스피린 또는 진통소염제 같은 약물입니다

    헬리코박터균 음성에 약제 복용력이 없는 경우에 생긴 십이지장궤양은 뭔가 다른 원인이 있을 가능성을 고려해봐야 합니다.
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