ESD(Endoscopic submucosal dissection) in EGC(Early gastric cancer) medical

사람들은 감기와 암도 정복 못한다고 현대의학을 폄하하고 한의학, 민간요법 같은 대체의학을 과대평가하는 경향이 있다.

과연 의학은 한계에 봉착했을까 ?
암과의 싸움에서 1차 대전 참호전 같이 한걸음도 전진하지 못하는 답보 상태를 유지하고 있는 것일까 ?

위암을 예로 들어보자 

불과 수십년 전만 해도 위암은 토혈, 구토 같은 증상이 있을 때 병원을 찾아 몇개월 또는 몇년의 사형선고를 받는 암종이었다.

지금은 어떠한가 ...

40세 이상에서 2년마다 위내시경을 무료로 받을 수 있고 
40세 이하 또는 정기적인 내시경을 받지 않은 40세 이상에서 stage III 이상의 진행성위암으로 진행된 경우가 아니라면 
상당수의 위암이 조기에 진단되어 완치되는 단계에 이르렀다.

국가가 강제로 2년마다 위내시경을 시행하고 의사의 소견에 따라 일부 환자에서는 6개월에서 1년으로 그 간격을 줄인다면 
위암은 어느 정도 정복된 암이라고 해도 과언이 아닐 정도로 높은 완치율을 보일 것이다. 

사회적 체계나 개개인의 인식 부족 때문에 충분히 살릴수 있는 환자들이 죽는다면 그걸 의학의 한계라고 말하기는 어렵다


2주전 타병원에서 76세 EGC(조기위암) 환자가 내시경적 절제술을 위해 전원 되었다.

복부 불편감으로 시행한 EGD상에서 upper antrum LC side에  EGC 의심 소견이 관찰 되었고 Bx 결과 adenocarcinoma, well differenciated로 진단 
복부 CT 상에서는 뚜렷한 병변이나 Lymphatic invasion 소견이 없는 상태 
위 환자는 Ulcer가 없고 cancer의 size가 2cm 이하로 EMR을 해볼수도 있지만 (재발의) 위험이 적은 ESD를 시도하는 것이 낫다.
소화기내과 의사라면 시술을 쉽게 하겠다고 EGC를 EMR로 제거하려고 하지는 않을듯 
ESD의 과정은 다음과 같다.
injection을 하면 그림에서처럼 submucosa층이 물을 머금고 두꺼워지는데 덕분에 혈관 압박이 일어나 지혈효과가 있고 muscle layer의 손상을 피하면서 dissection할 수 있는 장점을 얻는다. 
물론 muscle, serosa의 thermal injury까지 예방할 수 있는 효과도 얻을 수 있다.
cancer의 경우 가급적 빨간색의 muscle layer에 근접해서 최대한 submusa를 제거하는 것이 중요 
margin을 대략적으로 추측하기 위해 indigo carmine spray를 시행
APC를 이용해서 제거할 병변의 경계를 정하게 된다.
일단 injection을 하고 cutting을 하게 되면 병변의 위치가 변하고 시야가 나빠지기 때문에 저렇게 미리 표시를 해놓는 것 
hyaluronic acid를 injection해서 병변을 lifting하게 되는데 
병변이 작고 위치가 괜찮다면 전부 injection을 하고 바로 cutting을 할수도 있지만 이렇게 side 쪽에 위치한 큰 병변의 경우는 injection을 나눠서 하는 것이 팁 
IT knife를 이용해서 cutting을 시행하는 모습
출혈 없이 깨끗하게 cutting이 된 모습
사실 혈관이 어떻게 주행하는지는 점쟁이가 아닌 이상 정확히 알수가 없기 때문에 다소 운이 작용한다고도 볼 수 있는데
이교수님께 배운 바로는 이렇게 최대한 얇게 cutting 하는 것이 출혈을 예방하는데 중요
 antrum과 달리 body는 위벽이 얇고 혈관 분포가 많아 난이도가 올라가는데 이번 ESD에서도 cutting 시간의 대부분을 angle에서 소요했다. 
cutting을 완료한 모습. 이제 trimming에 들어갈 차례 
자세히 보면 11시 방향은 이미 muscle layer가 드러난 것이 보인다. 
일부는 trimming을 하고 일부는 dissection을 시행하는 모습
같은 ESD라도 adenoma를 dissection할 때는 submucosa 윗부분만 적당히 하면 되지만 EGC의 경우는 혹시 모를 submucosal invasion을 고려해서 가급적 muscle layer까지 dissection을 하게 된다.
2시 방향에 닭고기 살처럼 보이는 구조물이 바로 muscle layer 
trimming을 완료하고 일부는 dissection이 상당히 진행된 상황 
muscle layer에서 submucosa로 나오는 혈관들을 coagulation forcep으로 지혈하는 중 
시간이 걸리더라도 보이는 혈관들을 저렇게 지혈해 주는 것이 결국은 시간을 절약하는 지름길이 된다.
물론 소량의 출혈은 그냥 무시하고 진행하기도 한다. 결국 시술자의 스타일에 의해 결정 
거의 dissection이 완료된 상황
중심 쪽으로 갈수록 절편에 의해 시야가 가려지는 정도가 심해져서 병변이 클수록 마지막 남은 중심부를 dissection 하는데 시간이 더 소요된다.
드디어 dissection 완료 
중심부에 푸른 빛을 띄는 submucosa는 실제로는 거의 남지 않은 상황
위에서 꺼낸 후 mapping을 위해 펼쳐진 절편 
그렇게 거대해 보이던 조직이 막상 꺼내보니 5cm 정도 
다음날 치유 정도를 보기 위해 EGD를 시행 하였고 출혈 부위 없이 양호함을 확인 하였다. 

드디어 오늘 Bx 결과가 나왔다.

adenocarcinoma, moderate to well differenciated
margin (-)
invasion : lamina propria

암이 있는 부위는 모두 제거 되었고 암은 mucosa에 국한 되었다는 얘기 
즉, 추가 수술할 필요가 없이 이대로 치료가 종료되었음을 의미한다.

물론 1% 미만에서 미세한 암세포가 남아서 재발을 할수는 있지만 그리 흔치 않은 경우다.  

암도 정복 못한다고 무시 받는 현대의학은 지금도 묵묵히 세계 곳곳에서 암환자들을 완치시키고, 생명을 연장시키는 중이다. 


세줄 요약

1. 대부분의 암종은 조기 발견이 중요하다.
2. 위암의 경우 정기적인 위내시경을 통해 대부분 완치가 가능하다. 
3. 암은 정복되는 중이다.     

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